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線上治療的趨勢

已更新:2022年9月15日


作者:蔡明伶語言病理師,現任愛得克線上學習及教育機構執行長

蔡佳曄心理諮商研究生,現任愛得克線上學習及教育機構研究助理






前言


線上治療在疫情時代下受到越來越多的重視,筆者自 20211 月開始投入線上語言治療至今,從教材研發、個案的課堂表現,與家長的回饋收穫相當多的心得,以實際經驗親身驗證線上治療的豐富效果。筆者從臨床經驗發現,線上語言治療若經過妥善的規劃、靈活的運用,能夠帶來超乎想像的效果,有利於學生達成令人驚嘆的進展。本文將說明線上治療的諸多優勢,及其為現今語言治療界的某些瓶頸提供的解決方案;同時澄清有關線上治療的迷思,鼓勵語言治療師突破過去觀念的框架。



線上治療的緣起與定義


隨著通訊科技的進步,以及為了適應 Covid-19 疫情的影響,人們正在改變工作模式,在國外醫療界,由於疫情較為嚴重,民眾活動範圍受限,醫療專業人員又需確保案主的治療能夠維持,因此線上治療(teletherapy)有逐漸普遍化的趨勢(Burgoyne & Cohn, 2020)。


在本文,線上治療的定義為:使用科技工具,輔助案主與治療師的遠端聯繫,使案主和治療師在不親自見面的情況下,也能相互合作(Tse, McCarty, Stoep, & Myers, 2015; Simon, Brown, & Turner, 2021),同時,軟體功能可以補足實體治療難以達成的效果。一些使用線上治療的具體例子包括:使用視訊軟體提供治療服務給個人或團體、使用群組聊天進行團體治療、使用電子郵件或訊息軟體接受治療服務、案主與治療師使用應用程式(apps)聯繫彼此(Villines, 2020)。


在國內外,線上治療已被應用在許多不同領域,除了語言治療以外,它也被運用在醫學、心理諮商、職能治療、物理治療等領域。與線上治療密切相關的線上學習(tele-learning)更是廣泛應用於教育界中。由此可見,科技與人際溝通服務的結合,蔚然成為人類邁入新時代的重要里程碑。



為什麼我們需要線上治療?


世界各地的語言治療師人力供不應求


在國內外,有語言治療需求的人口,和語言治療師的人力,皆有供不應求的現象。圖一顯示各地每十萬人口之語言治療師人數。其中台灣的語言治療師為每十萬人口有 4.4人,在八個區域中,語言治療師人力密度僅高於澳門的 4.1 人。亞洲國家或地區的語言治療師人力密度,明顯低於歐美國家。然而,即使在語言治療師密度較高的美國、加拿大、英國、澳洲等國家,人力需求不斷成長、治療中心收案額滿案主等候轉介治療長達半年至一年的情形仍相當普遍(Staufenberg, 2022; Rafferty, 2022),此一事實顯示,在各地,語言治療的需求與供應間存在相當嚴重的差距(gap)。



圖一 各地的語言治療師人數



有語言治療需求的族群包括但不限於:有自閉症類群障礙症(Autism Spectrum Disorder,以下簡稱 ASD)、注意力不足過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,以下簡稱 ADHD),或讀寫障礙(dyslexia)的人,筆者查詢各國的官方統計數據、研究論文、相關組織發表之統計數據,整理出各國的 ASD、ADHD、讀寫障礙人數比例,如表一所示。


有資料來源指出,台灣的讀寫障礙人數比例約為 2-4%,若以 3% 計算,可得每十萬人口約有 3000 人有讀寫障礙,對照圖一,台灣每十萬人口僅有 4.4 位語言治療師,此懸殊的比例,足以顯示台灣語言治療師極度供不應求的情況。即使在語言治療師密度較高的美國,其約有10%人口有讀寫障礙,也就是每十萬人口約有 10000 人有讀寫障礙情形,其每十萬人口的語言治療師人數,卻僅有 56.4 人,比例仍相當懸殊。加上台灣語言治療師主要的工作職場是在醫療體制,學校教育單位有語言治療師的介入只是採取契約、時數制的專業團隊合作模式,語言治療服務都只能是蜻蜓點水。


此外,ASD、ADHD、讀寫障礙等神經發展障礙症(neurodevelopmental disorders),在全世界人數有逐年增加之趨勢,因此,對於相關專業人力的需求,將會持續提升。


線上治療可以如何改善語言治療師供不應求的情形?可能會有人提問:既然語言治療師人力不足,就算把服務方式改成線上治療,在語言治療師人數不變的情況下,人力不是仍然缺乏嗎?我們在此提出一個解決方案,此解決方案即以線上治療為基礎。若線上治療平台有配備學習材料的資料庫,語言治療師可以訓練家長使用資料庫中的材料,使家長也成為孩子的語言學習教練,並且可以使用線上團體課程的方式,提供多位家長諮詢服務,當有大量家長獲得協助孩子的知識和技能、並且懂得運用豐富的學習資料庫時,將有更多孩子可以受惠。


因此,線上治療可以幫助提升家長在治療過程中的參與,舒緩語言治療師人力供不應求帶來的問題。



表一 各地ASD、ADHD、讀寫障礙人數比例



減輕大規模傳染病的感染風險


在線上治療的情境,由於沒有人與人的實體接觸,案主和治療師可以避免互相感染的風險,此外,案主若接受實體治療,通常需要通勤到某個特定地點,如醫院或治療所,在搭乘公共運輸工具通勤時,亦有感染的風險,若接受線上治療,則可減少通勤時被感染的風險。


目前全球 Covid-19 的疫情仍在持續,疫情未來的走向,尚有諸多不確定性,因此,醫療界應拓展線上治療的可能性,以減少感染疾病的機會、幫助保護案主與治療師的健康,在疫情尚未解除前,線上治療的服務方式,將可以持續照顧有需求的案主,而不因民眾的活動範圍受限而中斷。



協助偏遠地區民眾取得醫療服務


醫療資源的配置,存在相當大的城鄉差距,大多資源集中在都市地區,鄉村地區民眾較難就近取得醫療服務。以台灣的花東地區為例,花東地區的語言治療師非常稀少,即使有其它城市的語言治療師到當地支援,能夠支援的時數也不多。


線上治療可以幫助媒合位處不同地區的案主與治療師。例如,筆者曾被邀請到台東支援中英雙語家庭有讀寫障礙需求語言治療的經驗,當時筆者居住於加拿大,運用線上治療跨越距離的限制,服務位在台東的學生,學生則在學校的電腦教室,跟筆者進行一對一的語言治療。


對於偏遠地區民眾,線上治療亦有節省通勤時間與體力的效果。若進行實體治療,無論是治療師通勤到案主所在的地區服務,或是案主和家長前往治療師所在的區域,都可能需要經過相當長的路程,通勤過程可能相當消耗體能、時間、金錢。印度有一篇文獻(Mohan, 2021),提到通勤是特殊兒童家長的壓力源之一,文章指出有些家長和孩子需要通勤兩個小時,才能取得服務。線上治療將可節省通勤帶來的負擔,使家長和孩子保有更充裕的時間和體力。



科技帶來的支持效果


由於科技產品對現在的孩子有很大的影響力,加上現代孩子對於科技的適應相當快速,若能靈活運用線上治療的科技,將可以提升兒童或青少年學生對課程內容的投入程度(engagement)。


線上治療能帶來豐富的互動方式,讓學生在趣味的氛圍下學習。在線上治療的平台,軟體有相當多的互動功能,可以增進案主與治療師的互動。同時,呈現於電腦軟體(如powerpoint)的教材,可依據當下的情境,做立即的變化,例如當孩子回答正確時,除了口頭稱讚孩子:「你好棒喔!」,還可以同時在投影片的頁面上放上笑臉、讓孩子選擇笑臉的顏色,一方面作為獎勵(reward),一方面也增加互動的趣味性。


AS案例需要情境輔助理解溝通者的面部表情及情緒反應;而閱讀障礙者,在文意的理解需要視覺輔助訊息,線上治療可以提供更多網絡的資源, Youtube 有許多正面適合的動畫、影片,都可以成為立即的資源庫。


雲端空間則可以輔助治療師、家長、學校老師之間的溝通,個案的評估結果、上課內容、上課影片等檔案,皆可以上傳於雲端空間,治療師可以將內容分享給家長及學校老師,方便共同討論。


隨著科技持續的發展,現在的科技不能辦到的事情,未來的科技卻有可能達成,因此線上治療的便利性、連結性、豐富度會持續提升。若未來虛擬實境的技術成熟,治療師跟學生可能在虛擬空間會面,甚至可以到森林、外太空等虛擬情境,進行治療活動,科技與人性結合,如同線上治療遇上治療師的創意,能創造出無限的可能,帶給孩子充滿想像、歡樂的學習經驗。



有些族群特別適合使用線上治療


雖然線上治療的適用對象非常廣泛,但筆者從臨床經驗發現,某些族群的案主,特別適合使用線上治療。例如有些人有社交焦慮的情形,對於面對面的互動會感到較不自在,在線上治療的情境,由於可以待在個人獨立的空間,也不需要跟人直接的面對面互動,因此可以緩和人際接觸的壓力,使有社交焦慮情形的人得以更投入在治療的內容。


另外,許多 ASD 的案例也相當適用線上治療,他們對於科技很有興趣,線上治療的方式可能比實體治療更具吸引力。在線上治療運用科技,而不是實體接觸,也能減輕他們難以配合他人節奏的問題。有些人可能提問:難道不處理他們的社會溝通嗎?其實並非如此。即使在線上進行治療,只要內容設計得當,仍然可以處理他們的社會溝通,例如治療師可以介紹人際衝突的情境故事,跟高功能的ASD 案主討論如何處理。另外,治療師可以提供家長諮詢服務,請家人協助 ASD 案主,在生活中落實學習到的社交技巧。


除了 ASD 案例以外,筆者也觀察到兒童普遍對科技相當有興趣,有些孩子甚至對科技比對實際的人更有興趣,因此線上治療很能吸引他們的注意。筆者曾在線上治療呈現一種情境圖,情境圖裡有很多不合常理的事情,例如護士指揮交通、獅子在馬路上、小丑在十字路口做單槓表演、有人在車頂做瑜伽,筆者會請孩子找出有問題的地方。這個活動特別吸引四到十歲的孩子,而他們在活動中有很多口語表達的機會,在語音學習的部分進步很快,更重要的是,許多孩子表示「覺得很好玩」、「很想再上課」,科技搭配生動的內容,可以引發孩子高度的學習動機和參與度。



線上治療可以突破實體治療時遇到的瓶頸


筆者現在主要提供線上治療,而現在的線上治療專長,是建構在先前所有實體治療的經驗之上。筆者同時發現,線上治療可以解決之前實體治療遇到的瓶頸。


線上治療有相當多樣的功能,可以協助治療師做到實體治療難以達成的事情。目前有越來越多的科技公司開始提供線上學習平台,一般平台會具備的功能包括:

  1. 雙方或多方可以看得到彼此

  2. 有白板展示功能

  3. 可以上傳已經準備好儲存成 PDF 或是 JPG 圖檔的學習材料,並且能夠直接在學習材料上,依據所需再進行編輯

  4. 互動性功能及遊戲,如案主可以在畫面上移動物件、寫字、畫圖

  5. 有錄影及錄音功能,所有的上課過程可儲存在雲端,之後隨時提取進行觀察及做回溯記錄,提供回饋改善教學活動、給予父母或是照顧者的加強教育、同事間的觀摩學習、甚至是研究目的。

  6. 列印下來的材料是固定不動的,而線上材料可以因為物件、元素具備可移動性,所以能達到動態及語言抽象元素之間的關係,對於後設語言認知的建構有非常重要的支持,並可以做到實體治療難以達成的事情,筆者將以華語拼音及注音 Smart Chart 在成果分享中提供圖案做進一步的解釋。



改善學校沒有長期持續的語言治療師人力之問題


許多有讀寫障礙,或是神經發展多樣性(neurodiversity)的族群,是在學的學生,然而,台灣除了特殊教育學校之外,一般的學校目前並沒有專任的語言治療師,倘若學生有語言治療需求,必須透過學校申請縣市政府特殊教育專業團隊語言治療師的巡迴式服務,每位學生一學期可以接受的服務時數非常有限,若有特殊情況需要增加治療時數,治療師需再提出申請。在提供學生長期、系統性的支持這方面,仍有相當大的改善空間。


在台灣,大部分的語言治療師是在醫療體制、復健部門、兒童發展中心提供服務,這些人力無法直接照顧學校裡面特殊學生的需求,此外,台灣的語言治療師多集中於早療服務,較少關注學生的讀寫及課業上的語言需求,因此在語言治療師的專業技能,以及學生的語言治療需求間,也存在著差距。


綜合以上原因,我們需要提供更完善、有系統的服務,給有語言治療需求的在學學生。而線上治療,可以協助彌補需求與供應間的差距。透過線上平台,語言治療師可以和學校的資源班或普通班老師合作,分享學生的評估結果、幫助學校老師掌握學生的癥結點,讓學校老師取得線上學習資源庫裡的資料,並示範如何運用資源庫裡的教材加強學生的能力。也就是說,線上治療可以輔助語言治療師與學校老師間的資訊分享,強化學校老師直接引導學生的能力,改善學校缺乏穩定的語言治療師人力之問題。



高階語言治療適合以線上方式執行


下圖簡單的呈現究竟高階語言治療在處理什麼向度。區分初階與高階語言治療之間的關係,簡單而言,初階語言治療偏向早療階段的語言治療與溝通目標的達成,高階語言治療牽涉到抽象語言符號的處理和應用,其中銜接點就是讀寫能力的發展。目前的華語語言治療師較少涉獵高階語言治療,然而線上治療對於高階語言治療有相當大的幫助,因為線上平台具有很大彈性運用的空間,可以在學習材料上呈現更多樣的變化。


圖二高階語言治療的領域、需要開展的能力、及應用範圍



線上治療的限制


雖然線上治療有相當多優點,但我們仍需注意,實體治療有線上治療較難取代的部分。例如吞嚥困難者,需要現場的協助,若執行線上治療,案主嗆到時,治療師無法實體提供幫助,可能會對案主造成危險。


另外,有些案主有觸覺的需求,例如小孩口腔肌肉需要按摩,治療師進行實體治療才能協助。不過,假如在線上治療的過程中,有照顧者可以在孩子身邊提供協助,此類型的孩子仍可能進行線上治療。


另一項限制則來自於治療師本身,若治療師對科技工具不夠熟悉,或強烈偏好實體治療,則也無法提供線上治療服務。


還有一項限制就是網絡的速度、雙方使用的平台是否一致,是否操作方便,這些都是線上治療可能帶來的限制。



轉變對於線上治療的觀念


國內線上治療尚未普遍化,其中一項原因來自專業人士對線上治療抱持的觀念,這些觀念無形中限制了專業人士使用線上治療的意願。然而,筆者以自身臨床經驗體會到,線上治療具有相當大的彈性與可能性,其效果不亞於實體治療,甚至可以達成實體治療所沒有的效果。以下筆者就幾點常見的迷思做說明:


迷思一:孩子較難在線上互動中保持專注,可能會用電腦做自己的事情


許多治療師、老師認為孩子在實體課程的專注度比線上課程好,因為在線上平台較難掌控學生情況,也不容易使孩子投入在課程或治療中,更有人反映學生在線上課程中,會用電腦做其他的事情。


筆者認為,孩子在進行線上治療時能否專注,取決於治療師如何設計課程內容。筆者以自身經驗發現,若教材內容設計得豐富、有趣,能夠吸引孩子的注意力,孩子反而會相當投入,而不會有不專心的情形出現。用科技輔助設計的教材,甚至可以更加生動,而更能引發孩子的興趣。筆者甚至觀察到,由於線上課程不像在接受團體實體課程時,周圍有較多刺激,也不會引發人際關係的焦慮,因此有 ADHD 的兒童在線上課程相當專心。


目前多數的治療師、老師尚未熟悉如何有步驟的建構線上課程的內容,這些專業人員若能在規劃線上治療或課程時有足夠的支持,例如有線上治療經驗的治療師提供經驗分享、能夠取得有助於線上課程的學習材料,他們也能夠設計出生動豐富的課程。


迷思二:使用線上平台,情感關係的建立不如實體課程好


雖然線上治療少了面對面直接互動的機會,但若課程教材設計得當,並不會影響溝通時的情感交流。


筆者一開始的線上學生,都是曾經認識或是有見過面的,如在新加坡見過這位自閉症的孩子一次;以及有兩位唐氏症成人,小時候是筆者的學生,本來想:是不是因為本來就認識,所以線上課沒問題?但後來加入線上課程的小孩,都沒有實際跟筆者見面,線上課關係的建立仍然良好。


如何在沒有跟孩子實體見面的情況下,建立良好的關係?具體做法是:首次上課前,筆者會請家長提供孩子和家人的照片,還有案例最喜歡的人物角色(如:蜘蛛人),然後將筆者的照片同時放在第一頁 PPT,作為一個認識彼此的開場,當案例一眼就看到自己、熟悉家人的照片、和所喜歡的東西時,信任、愉快的關係馬上就產生聯結。


此作法的其他效果有:

1. 覺得自己得到重視,這份資料是專屬於她/他的

2. 覺得自己是核心焦點

3. 將課程設計趣味化,學習者會很想知道這一頁後面的發展是什麼

4. 每完成一頁的學習任務之後,也能立即進行社會性非物質獎勵,如有孩子喜歡自己選擇一個增強圖案、然後指定顏色。增強也可以是他們喜歡的活動,筆者的幼小銜接的孩子特別喜歡找出圖片上有什麼錯誤的遊戲、也會要求閱讀另外一個短故事,當資料庫是充足的,孩子們都聚精會神的投入在學習狀態,家長們的回饋也指出,孩子都很期待下一次上課的來臨。


迷思三:有些情況一定要實體治療才能操作


有些治療師認為,像角色扮演等等的活動,必須要實體治療才能操作,其實未必,類似角色扮演的活動,可以放入線上課程進行,新加坡的自閉症學生,透過學習材料中不同角色一問一答的台詞,明白了問句的意義,鸚鵡式仿說問句的問題得到了解決。也可以請家長將上課類似的活動在家裡具體執行,如此一來,不只在治療室可以進行治療,案主跟家長在家也可以自行操作。


結論


只要這個世界無法真正回到疫情之前,隨著科技繼續創新,線上治療將會持續前進,它的優勢是在科技軟體的平台之上,語言治療所需要進行的各項抽象的訓練領域(語音、語意、語法、語形、語用)反而能更靈活、更具體的被呈現出來,加上新一代對於科技、電腦、或是平板自然上手的直覺反應,反而能增加其學習及互動的動機,目標必然可以達成。


以筆者主導的團隊在近20個案例,時間長度約一年半的期間內,累積線上上課總時數達到300小時,從質的觀察,案例在聽說讀寫、理解與表達、和學校課業需求的語言能力、詞彙量的提升、音韻覺識的開展、閱讀習慣的培養......都獲得正面及持續性的進展,日後將持續分享線上治療的許多令人驚喜的成效及有趣的發現,還有其它諸多值得探究研究的主題。(本文同步刊登於中華溝通障礙教育學會論文集第九卷)





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